為了規(guī)范病案的查詢、借閱、復印、封存的管理為醫(yī)患雙方提供更方便的服務，保證病案資料的真實、客觀、完整。妥善處理醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權益，有效保存醫(yī)療爭議事件中的相關證據(jù)。根據(jù)《侵權責任法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》以及《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，制定本制度。

一、病案借閱、調閱及復印制度

（一）病案借閱

除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員、醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門及人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病案。醫(yī)務人員因科研、教學及外單位或個人申請需要查閱、借閱病案的,應當向病案管理科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。

1.影像病案網(wǎng)絡閱覽系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)的借閱：

（1）本院醫(yī)務人員憑個人賬號及密碼登錄影像病案系統(tǒng)，向病案管理科提交網(wǎng)絡閱讀申請。

（2）病案管理員審核申請人的權限范圍和查詢條件，并批準符合條件的病案。

（3）一般情況下，網(wǎng)絡閱讀的時限為 24小時；醫(yī)務人員如有特殊需要延長閱覽時間，須提前通知病案管理員延長閱讀時限，最多延長閱讀時間不得超過48小時。

2.紙質病案的借閱：

（1）紙質病案原則上不得借閱，病案借閱僅限于醫(yī)院或上級主管部門醫(yī)療質量檢查或臨床科室疑難罕見病例、死亡病例討論、醫(yī)療糾紛病例討論。病案一律在病案管理科內借閱， 特殊情況須報請醫(yī)務部、 病案管理科主任批準，病案經(jīng)病案管理科備案登記方可帶離病案管理科。  

（2）病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案管理科核準后，方可借閱。借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

（3）批量病案的調閱應郵件申請，并由申請調閱人科主任簽名同意方可辦理。調閱的病案資料不能帶出病案管理科。批量的病案應在 2周內查閱完畢并歸還。

（4）凡涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故需借出的病案，須在各級醫(yī)療鑒定或人民法院受理后，經(jīng)醫(yī)務部、病案管理科同意，由相關人員辦理病案借出手續(xù)。

（5）外單位或個人申請查閱、復印病案資料時需要單位介紹信及有效證件，經(jīng)醫(yī)務部審批同意，方可查閱、復印國務院衛(wèi)生行政部門等相關規(guī)定可以復印的病案資料。

（6）患者及家屬不得借用病案，如果需要可按相關規(guī)定辦理病案復印手續(xù)。

（7）借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否正確并簽名確認。

（8）借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。

（9）病案管理科應做好病案借閱登記、定期催還工作。借閱后歸還的病案由病案管理人員審核并歸檔上架。

（二）病案信息資料查詢制度

  病案信息資料查詢是我院醫(yī)務人員或外單位人員由于醫(yī)院管理、醫(yī)療、科研、教學、民事訴訟等工作需要從病案中檢索獲取的醫(yī)療信息資料。

1.本院醫(yī)務人員查詢： 檢索病歷或提供編碼的申請需于行政綜合管理平臺發(fā)送事務辦理流程申請。

2.外單位人員查詢：

（1）特殊情況下，外單位查詢病案資料時須提供該單位的介紹信、本人工作證明及有效身份證明材料，經(jīng)醫(yī)務部、病案管理科批準后辦理。

（2）基本醫(yī)療保險機構工作人員可以通過醫(yī)院醫(yī)保部門了解患者情況。

（三）病歷（案）的復印

1.病案管理科負責受理復印病歷（案）資料申請，病歷（案）的復印需在醫(yī)院規(guī)定的場所辦理，任何人不得私自復印病歷。本院職工應熟悉病歷復印的有關規(guī)定及流程。

2.醫(yī)師應按規(guī)定時限、要求及時完善患者住院病歷。

3.復印的病歷資料范圍按照《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》執(zhí)行。

4.病案管理科受理下列人員和機構復印病歷（案）資料的申請：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險機構；

（4）公安、司法機關。

（5）受理復印病歷（案）資料申請時，申請人按照下列要求提供有關證明材料：

a.申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。

b.申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。

c.申請人為死亡患者的近親屬或法定指定人，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬或法定指定人的有效身份證明，死亡患者近親屬或法定指定人關系的法定證明材料。

d.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的法定證明材料，代理人與近親屬代理關系的法定證明材料及授權委托書。

e.公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷（案）資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷（案）資料：

(a)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明。

(b)經(jīng)辦人本人有效身份證明。

(c)經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療 事故技術鑒定部門一致）。

(d)保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷（案）資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。  

(e)病案管理科受理復印病歷（案）資料申請后，由專職人員負責登記、復印，加蓋證明印記。專職人員認真做好復印的登記、申請人有效證明材料復印件整理、歸檔工作。

(f)病歷（案）資料快遞服務須有專人負責登記、對申請人有效證明材料進行審核，復印病歷（案）資料必須嚴格按照規(guī)定進行復印、郵寄，并按照中山市物價局規(guī)定收取工本費用及郵寄費用。

(g)醫(yī)院復印病歷（案）資料，按照中山市物價局規(guī)定收取工本費用。

二、?。v）案的封存與啟封

（一）發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療爭議患方（委托人）依法封存病歷（案）時，相關科室及人員應當根據(jù)本規(guī)定，對病歷（案）進行封存。具體規(guī)定如下：

1.患方（委托人）向醫(yī)務部申請封存病歷（案），或者由醫(yī)務人員通知醫(yī)務部到現(xiàn)場，接受封存病歷（案）申請。

2.醫(yī)務部通知病案管理科啟動封存病歷（案）流程。

3.病歷（案）封存件原則上為復印件（必要時可封存原件）。

4.病案管理科審核封存病歷（案）申請人需提供的合法證件，按照我院《病案借閱、調閱及復印制度》第三節(jié)規(guī)定執(zhí)行。

5.病案管理科對病歷（案）進行復印，一式三份（一份封存、一份患方留存、一份醫(yī)務部留存）。醫(yī)患雙方共同清點復印病歷（案）頁數(shù)，放至封存檔案袋內并封口，封口處患方（委托人）騎縫簽字確認，醫(yī)方在患方（委托人）簽字處加蓋公章，再用透明膠將檔案袋上所有縫隙封好。

6.醫(yī)方填寫《醫(yī)療資料、病歷封存筆錄》，粘貼在封存檔案袋的正面，醫(yī)患雙方封存人簽字并填寫日期加蓋公章。

7.復印病歷（案）的收費按照中山市物價相關規(guī)定，由患方（委托人）支付。

8.病案管理科負責封存病歷（案）的保管工作，由庫房管理工作人員登記歸檔。

9.病案管理科供應崗工作人員通知相關科室完成病歷（案）封存流程。

10.環(huán)節(jié)病歷的封存，封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)護人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

（二）當患方（委托人）要求啟封病歷（案）時，患方（委托人）需向醫(yī)務部申請啟封病歷（案），醫(yī)務部負責人審批同意后，啟動啟封流程。啟封病歷（案）應當在簽封各方在場的情況下實施。